Ipertensione da Camice Bianco e Biofeedback
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- Scritto da Dr. Alessio Penzo - Dr. Loredana Scalini
- Categoria: Ipertensione
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Il Biofeedback per l'Ipertensione da Camice Bianco
White Coat Hypertension (WCH)
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Il termine “Ipertensione da Camice Bianco” (White Coat Hypertension - WCH) è stato coniato per la prima volta nel 1988 da Pickering e colleghi per descrivere un sottogruppo di persone con un’elevata pressione sanguigna durante le misurazioni condotte nello studio medico, ma con livelli di pressione normali quando misurata a casa.
Altri termini spesso usati per riferirsi a questa condizione sono “Sindrome da Camice Bianco” (White Coat Syndrome) e “Ipertensione Clinica Isolata” (Isolated Clinic Hypertension).
Per “Effetto da Camice Bianco” (White Coat Effect) ci si riferisce invece alla differenza tra i valori pressori alterati misurati presso lo studio medico e i valori pressori medi rilevati nelle registrazioni 24h.
L'Ipertensione da Camice Bianco è una condizione causata sempre da uno stato d'attivazione psicofisiologica (apprensione, ansia, tensione, stress) innescata dalla specifica situazione del doversi misurare la pressione presso lo studio medico, ciò che determina un temporaneo aumento della pressione sanguigna oltre i valori normali.
Il Biofeedback può essere utilizzato con successo nel trattamento dell'Ipertensione da Camice Bianco andando ad agire sui meccanismi psicofisiologici che ne sono alla base.
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Come approfondito più avanti, alla base del fenomeno dell’ipertensione da camice bianco è sempre un aumento dello stato d’attivazione psicofisiologica che può essere percepito come un aumento dello stato d'ansia, di apprensione, di attivazione (arousal) o di tensione nelle seguenti situazioni:
1 - Il paziente entra nello studio del medico presso il quale dovrà effettuare la misurazione della pressione sanguigna.
2 - Il paziente vede il medico o il personale sanitario che dovrà effettuare la misurazione della pressione sanguigna.
3 - Il paziente ore o giorni prima del controllo medico della pressione sanguigna prova uno stato d'ansia, apprensione o preoccupazione che, talvolta, eleva anche i valori della pressione sanguigna nelle misurazioni condotte a casa.
I farmaci per l’Ipertensione da Camice Bianco
Secondo le linee guida del 2013 della European Society of Hypertension e della European Society of Cardiology i pazienti con Ipertensione da Camice Bianco non dovrebbero esser trattati farmacologicamente. Questo vale sia per i pazienti che hanno una pressione sanguigna normale a casa ed elevata presso lo studio medico, sia per i pazienti che hanno una pressione lievemente alta a casa ed elevata presso lo studio medico.
Questo perché la maggior parte dei pazienti con Ipertensione da Camice Bianco presenta un’ipertensione lieve che è correlata ad un rischio cardiovascolare basso che non richiede l’uso di tali farmaci, raccomandazione che vale ancor più per i pazienti con ipertensione da camice bianco senza ipertensione lieve.
L’uso dei farmaci antipertensivi è consigliato solo nei pazienti con Ipertensione da Camice Bianco che presentano un elevato rischio cardiovascolare, quest’ultimo calcolato sulla base della presenza di altri fattori di rischio come il diabete, i disturbi renali, altri disturbi cardiovascolari o altre patologie (Mancia et al. 2013).
Anche nei casi in cui i farmaci antipertensivi siano utili, il loro utilizzo non è privo di difficoltà.
Innanzi tutto per la scarsa aderenza del paziente al trattamento; è stato stimato che ben il 50% circa dei pazienti con ipertensione non segue le cure farmacologiche prescritte dal medico a causa degli effetti collaterali.
Diversi studi sembrano mettere in relazione una più bassa qualità della vita ed un peggiore stato di salute generale nei pazienti con ipertensione in trattamento con uno o più farmaci antipertensivi.
Ad esempio, da uno studio condotto su 497 pazienti con ipertensione, è emerso che i pazienti in trattamento farmacologico mostravano una qualità di vita significativamente più bassa rispetto ai pazienti (anch'essi con ipertensione) non in trattamento (Korhonen et al. 2011).
Il Biofeedback Integrato per l'Ipertensione da Camice Bianco
Il protocollo integratoda noi utilizzato si articola in 4 Fasi e comporta lo svolgimento di diverse attività complementari:
FASE 1 - Profilo Psicofisiologico (o Stress Profile) e anamnesi completa - Nella prima seduta si effettua una valutazione approfondita delle condizioni del paziente in relazione alle specifiche modalità con cui si manifesta l'Ipertensione da Camice Bianco, cercando anche di individuare i fattori che ne hanno favorito la genesi e che possono alimentarla; subito dopo, utilizzando la strumentazione del biofeedback, si effettua la misurazione (stress profile) di diverse variabili fisiologiche in condizioni alternate di relax e di stress (lieve) per individuare le funzioni fisiologiche su cui lavorare e per definire i protocolli più efficaci.
FASE 2 - Biofeedback Training – In questa fase il paziente è collegato ai sensori della strumentazione del biofeedback e, grazie ai segnali fisiologici rilevati da questi ultimi, riceve un segnale di feedback, ossia un segnale (grafico, immagine, suono) visibile in un monitor che lo informa, attimo dopo attimo, sul suo reale stato di attivazione psicofisiologica: per mezzo delle strategie suggerite dallo psicologo il paziente impara a utilizzare i suoi meccanismi psicobiologici che gli permettono di controllare lo stato d’attivazione psicofisiologica (ansia, apprensione, stress) in tutte le situazioni ansiogene in modo da mantenerla su valori normali.
FASE 3 - Utilizzo dello sfigmomanometro - In questa fase verrà utilizzato anche il segnale di feedback relativo alla pressione sanguigna mediante ripetute misurazioni della pressione sanguigna con lo sfigmomanometro.
In tal modo il paziente riceve in tempo reale due segnali di feedback:
1 - Il feedback relativo alla sua pressione sanguigna (sfigmomanometro)
2 - Il feedback relativo al suo livello d'attivazione fisiologica (ansia o stato pre-ansioso)
Grazie a questi due feedback contemporanei e grazie alle abilità apprese nella Fase 2 l'individuo impara a controllare la sua pressione sanguigna durante le misurazioni.
FASE 4 - Estensione delle abilità apprese alla situazione reale - In questa fase si definiscono con il paziente tutte le strategie necessarie ad estendere le abilità apprese nelle Fasi 2 e 3 alla situazione reale "misurazione della pressione presso lo studio medico"; grazie a queste strategie e all'uso congiunto e indispensabile delle abilità apprese nelle fasi precedenti l'individuo potrà esporsi in modo controllato, sicuro e graduale alla situazione reale "misurazione della pressione sanguigna presso lo studio medico" acquisendo così, passo dopo passo, la capacità di controllo di sè in quella specifica categoria di situazioni e il suo senso d'efficacia, ossia la consapevolezza di possedere la capacità di controllare efficacemente la sua risposta psicofisiologica dell'ansia/apprensione/tensione di fronte a quelle situazioni.
ATTIVITA’ COMPLEMENTARI
Oltre al Biofeedback il metodo integrato da noi adottato prevede anche lo svolgimento di attività complementari finalizzate a velocizzare e a migliorare l’esito dell’intero trattamento. Tali attività vengono svolte nel corso delle sedute di biofeedback e non comportano costi aggiuntivi.
- Igiene del sonno: dopo una valutazione sulla qualità del sonno vengono fornite le indicazioni necessarie a ripristinare una sufficiente qualità del sonno, ciò che è indispensabile per il raggiungimento di una qualità della vita soddisfacente.
- Colloqui psicoeducativi e preventivi: conoscere i meccanismi psicologici e fisiologici che la sottendono l'iperattivazione psicofisiologica indotta dalla specifica situazione di misurarsi la pressione sanguigna presso lo studio medico e i fattori psicologici e ambientali che possono facilitarla, costituisce il primo passo per poter controllare questo fenomeno. L'intervento psicoeducativo è finalizzato ad aumentare la consapevolezza dell'individuo e il suo senso di autoefficacia, ossia la consapevolezza che è possibile avere il controllo delle proprie risposte psicofisiologiche anche in quella specifica situazione.
- Rilassamento Progressivo: ad ogni seduta viene fornito un CD-audio con le istruzioni da seguire a casa (o al lavoro, in auto, ecc.) per l'esecuzione delle 8 fasi del Rilassamento Progressivo, una tecnica di rilassamento scientificamente ben validata che, come dimostrato da recenti studi, potenzia/velocizza gli effetti del Biofeedback.
- Monitoraggio post-trattamento: terminate le sessioni di trattamento, le abilità apprese e già trasposte nella vita di tutti i giorni dovranno essere utilizzate anche nei mesi successivi; per tale ragione nei 3-6 mesi successivi alla fine del trattamento effettuiamo un monitoraggio volto sia a verificare i progressi attesi, sia a correggere eventuali errori d'applicazione e d'integrazione delle strategie apprese, sempre tramite l'uso di strumenti simili a quelli usati nel monitoraggio inter-sessione come il Diario.
Grazie all'utilizzo di questo approccio integrato è possibile risolvere efficacemente il problema dell'Ipertensione da Camice Bianco.
Cause dell’Ipertensione da camice bianco
Cosa causa l’Ipertensione da Camice Bianco? Diversi studi hanno dimostrato il ruolo centrale dell’ansia e dello stress nella genesi di questa condizione (Mancia et al. 2011; Gerin et al. 2001; Grassi et al. 1999).
Sul piano psicofisiologico, l’ansia (o l'apprensione/preoccupazione/tensione) alla base dell’ipertensione da camice bianco può esser determinata da molteplici fattori soggettivi, spesso in combinazione fra loro.
Si tenga ben presente che tutti i fattori che stiamo per analizzare hanno un elemento centrale in comune: l’ansia (o apprensione/tensione/attivazione) che determina l’aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna.
Usando una tecnica denominata “microneurografia”, in grado di rilevare con assoluta precisione temporale le variazioni d’attivazione delle fibre nervose simpatiche che innervano la pelle (piccoli vasi, ghiandole sudoripare, muscoli piloerettori), e cioè in grado di rilevare il livello d'attivazione psicofisiologica che accompagna sempre gli stati d’ansia e di stress, è stato dimostrato che questi valori salgono in modo marcato quando il medico misura la pressione o quando è presente durante la misurazione, una reazione che, secondo i ricercatori, è simile alla “reazione di difesa” dimostrata anche negli animali di fronte a stimoli emozionalmente stressanti.
Quindi l’emotività dell’individuo, e in particolare l’ansia, giocano un ruolo fondamentale nell’ipertensione da camice bianco (Cobos et al. 2015).
Non è un caso che i pazienti con Ipertensione da Camice Bianco presentino livelli d’ansia più elevati sia rispetto ai normotesi che rispetto ai pazienti con ipertensione primaria.
- Aspettative- E’ stato dimostrato (Jhalani et al. 2005)ad esempio che le aspettative negative dell’individuo sull’esito della misurazione della pressione sanguigna presso lo studio medico (e talvolta anche a casa) determina uno stato di apprensione (ansia) che aumenta i livelli pressori. La persona non riesce a non pensare che, proprio adesso che deve misurare la pressione, quest’ultima si alzerà, pensiero che determina uno stato di apprensione che, a sua volta, produce un aumento pressorio. Sprull et al. (2007) hanno dimostrato che i pazienti ai quali era stato detto di soffrire d’ipertensione, anche se non era vero, mostrarono una tendenza maggiore a sviluppare un’ipertensione da camice bianco rispetto agli individui cui era stato detto di non essere ipertesi (anche se ne soffrivano). Le aspettative dunque svolgono un ruolo importante nel determinare lo stato d’ansia/apprensione/attivazione psicofisiologica che determina l’innalzamento della pressione presso lo studio medico.
- Ansia Sociale - Un’altra causa comune risiede nella paura del giudizio negativo degli altri (e di se stessi/e) tale che la misurazione della pressione da parte del medico o del personale sanitario assume le vesti di una vera e propria prestazione, un esame con tanto di valutazione finale, rappresentata dai valori di pressione sanguigna raggiunti sui quali il medico o gli altri (o se stessi) valuteranno negativamente. In questi casi può trattarsi di una delle tante manifestazioni dell’ansia sociale.
- Ansia di tratto– Da uno studio condotto da Terracciano et al. (2014) su 2848 individui sono emersi dati molto interessanti; dopo 7 anni a partire dalla prima misurazione gli individui con personalità ansiosa che non prendono farmaci anti-ipertensivi non mostrano una maggiore probabilità di sviluppare l’Ipertensione da Camice Bianco mentre quelli che assumono anti-ipertensivi si. Come spiegare questo fenomeno?
La spiegazione probabilmente risiede in una differenza fondamentale tra le persone con personalità ansiosa che assumono antipertensivi e quelle che non li assumono; le prime hanno avuto una diagnosi d’ipertensione (motivo per cui prendono i farmaci anti-ipertensivi); le seconde invece stanno bene e non hanno la minima idea di correre questo rischio, esattamente come le persone non ansiose; nelle prime la personalità ansiosa, unita alla consapevolezza di avere l’ipertensione, può destare, nelle misurazioni successive, la preoccupazione di un ulteriore peggioramento (aspettativa negativa); nelle seconde invece la personalità ansiosa non trova un terreno fertile allo sviluppo di questa particolare preoccupazione.
- Ansia Anticipatoria- Talvolta l’ipertensione da camice bianco si manifesta come espressione di una vera e propria ansia anticipatoria che può presentarsi anche giorni prima dell’esame medico; l’individuo teme il responso negativo e, nell’attesa dello svolgimento della prestazione e durante la stessa, permane in uno stato d’ansia/apprensione che aumenta la sua pressione prima e durante la misurazione.
- Vulnerabilità- In taluni casi l’aumento indesiderato e incontrollato della pressione arteriosa di fronte al medico è vissuta come un qualcosa che mette a nudo, smaschera senza “permesso” una debolezza, una vulnerabilità, rappresentata proprio dal farsi mettere ansia da una situazione innocua. Questa convinzione determina uno stato di apprensione.
- Self-control- In alcuni casi questa “vulnerabilità” può essere interpretata come indice di una capacità di autocontrollo compromessa, ciò che può costituire un problema in determinati contesti lavorativi, come quello militare o tutti quelli in cui un self control ottimale è determinante per risultare affidabili in situazioni nelle quali un’emotività mal controllata può compromettere l’esito della prestazione, aumentando rischi e pericoli.
- Condizionamento classico- In altri casi, come dimostrato da alcuni studi (Ogedegbe et al. 2008), l’Ipertensione da Camice Bianco può essere causata da un “semplice” condizionamento classico alla paura legato ad esperienze passate negative o dolorose con la figura del medico o con l’ambiente medico; è il caso di esperienze traumatiche o comunque fortemente negative, dolorose, ansiogene (stimolo incondizionato) per stati di malessere più o meno gravi propri o di persone care che vengono associate alla figura del medico, dello studio medico o dell’ospedale (stimolo condizionato) in modo tale che anche la semplice vista del medico o dell’infermiere può innescare automaticamente una reazione d’ansia con conseguente aumento di pressione sanguigna.
Diagnosi dell’Ipertensione da Camice Bianco
Negli ultimi 40 anni è cresciuta sempre più la consapevolezza da parte del mondo medico che la pressione sanguigna misurata presso lo studio medico può non rappresentare i veri livelli pressori al di fuori dello studio medico a causa dell’attivazione psicofisiologica (tensione, ansia, apprensione) innescata dalla visione del medico o dalla situazione stessa (poi vedremo le cause) che determina un anomalo innalzamento di pressione.
Da uno studio recente (Mancia et al. 2011) è emerso che circa il 30-40% delle persone con diagnosi d’ipertensione in base alle misurazioni condotte presso lo studio medico, in realtà hanno solo un’Ipertensione da Camice Bianco (in base alle misurazioni 24h).
Per tale ragione si è sempre più diffusa la pratica di combinare le rilevazioni presso lo studio medico e le misurazioni al di fuori di quest’ultimo, sia quelle a casa effettuate dallo stesso paziente con gli sfigmomanometri automatici, sia quelle nelle 24h, al fine di ottenere informazioni più veritiere.
La combinazione di questi due tipi di misurazione della pressione arteriosa, nello studio medico e al di fuori, consente di individuare 4 tipologie di condizioni pressorie (Cuspidi et al. 2016):
- Normotensione = pressione sanguigna normale sia nello studio medico che fuori
- Ipertensione Sostenuta = pressione sanguigna elevata sia nello studio medico che fuori
- Ipertensione da Camice Bianco = pressione sanguigna elevata solo nello studio medico ma normale fuori
- Ipertensione Mascherata = pressione sanguigna normale nello studio medico ma elevata fuori
Secondo le linee guida proposte nel 2013 dalla European Society of Hypertension e dalla European Society of Cardiology (Mancia et al. 2013), l’Ipertensione da Camice Bianco può esser diagnosticata quando un individuo presenta i seguenti valori pressori:
- Presso lo studio Medico: ≥140/90 mmHg (sistolica/diastolica) in almeno tre occasioni
- Monitoraggio Dinamico (24h): <130/80 mmHg
- Misurazione a casa: ≤135/85 mmHg
Nella tabella sottostante sono riportate tutte le categorie diagnostiche e i relativi valori pressori così come stabilito dalla European Society of Hypertension
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Farmaci Anti Ipertensivi |
Categorie | |||
| NO | Normotensione | Ipertensione | Ipertensione da Camice Bianco | Ipertensione Mascherata |
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Studio Medico: <140/90 Reg. 24h: <130/80 |
Studio Medico: ≥140/90 Reg. 24h: ≥130/80 |
Studio Medico: ≥140/90 Reg. 24h: <130/80 |
Studio Medico: <140/90 Reg. 24h: ≥130/80 |
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| SI | Ipertensione Controllata | Ipertensione Resistente | Ipertensione Pseudo-Resistente dovuta all’Effetto Camice Bianco | Ipertensione Mascherata incontrollata |
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Studio Medico: <140/90 Reg. 24h: <130/80 |
Studio Medico: ≥140/90 Reg. 24h: ≥130/80 |
Studio Medico: ≥140/90 Reg. 24h: <130/80 |
Studio Medico: <140/90 Reg. 24h: ≥130/80 |
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Quindi l’ “effetto camice bianco” sulla pressione sanguigna durante la misurazione presso lo studio medico (o in contesti simili) può manifestarsi in due modi:
- Quando l’individuo non assume farmaci antipertensivi, nel qual caso si parla di Ipertensione da Camice Bianco.
- Quando l’individuo assume farmaci antipertensivi nel qual caso si parla di Ipertensione Pseudo-Resistente dovuta all’Effetto Camice Bianco.
Rischi associati all’Ipertensione da Camice Bianco (WCH)
Ipertensione Primaria – Da un importante studio sugli effetti a lungo termine dell’Ipertensione da Camice Bianco è emerso che il 43% di questi pazienti nell’arco di 10 anni ha sviluppato Ipertensione Primaria; la probabilità cioè che l’Ipertensione da Camice Bianco evolva in Ipertensione Primaria è di 2.5 volte (più che doppia) superiore agli individui normotesi e senza WCH.
Patologie Cardiovascolari – In passato si riteneva che l’Ipertensione da Camice Bianco non costituisse un fattore di rischio per le patologie cardiovascolari. Più recentemente diversi studi hanno invece dimostrato che il grado di probabilità di sviluppare patologie cardiovascolari dei pazienti con Ipertensione da Camice Bianco è a metà strada tra quella dei normotesi e quella dei pazienti con ipertensione primaria. Ciononostante in assenza di altri fattori di rischio l'uso dei farmaci è sconsigliato dalle maggiori organizzazioni mondiali.
Rispetto ai pazienti con pressione elevata sia presso lo studio medico sia al di fuori, quelli con ipertensione da camice bianco sono maggiormente esposti allo sviluppo di patologie cardiovascolari (è possibile infatti che le persone con WCH, ossia con la tendenza ad emozionarsi nella situazione di doversi far misurare la pressione da un medico, abbiano la tendenza a somatizzare gli stati emozionali e lo stress con più intense variazioni a livello cardiovascolare ed è possibile che questa tendenza li esponga maggiormente a patologie cardiovascolari).
Quanto dura il trattamento?
Solitamente il trattamento di Biofeedback per l'Ipertensione da Camice Bianco richiede un unico ciclo di 15 sedute (in media). Il trattamento può essere svolto con una frequenza di 1 o 2 sedute a settimana.
La prima seduta, durante la quale si effettua lo Stress Profile (o Profilo Psicofisiologico), ha una durata di 90 minuti; le sedute successive durano circa 30-40 minuti.
Occorre solo un ciclo di sedute e, una volta completato, non occorre ripetere il trattamento.
Quanto costa il trattamento di Biofeedback?
L'intero trattamento ha un costo contenuto consistendo in un unico ciclo di sedute senza la necessità di ricorrere a cicli successivi o periodici.
La tariffa intera di una seduta va dai 55 ai 70 euro in base alla formula scelta dal paziente.
La prima seduta, che comporta un'approfondita analisi del problema e la valutazione psicofisiologica o stress profile (con la nostra strumentazione), ha un costo di 90 euro e una durata di circa 90-120 minuti.
Lo stress profile è necessario a stabilire il protocollo di biofeedback più adeguato alla specifica situazione.
Il Biofeedback è una prestazione sanitaria detraibile.
Il Biofeedback ha effetti collaterali? E' un metodo naturale?
Il Biofeedback è un metodo d'intervento naturale per eccellenza: esso infatti non comporta l'assunzione di sostanze di alcun genere (naturali o farmaci) e si basa sui naturali meccanismi neurobiologici dell'apprendimento. Il Biofeedback è una forma di allenamento (un training) guidato da strumenti sofisticati e tecniche mirate.
Il Biofeedback è un metodo d’intervento sicuro, non-farmacologico, non-invasivo, indolore e privo di effetti collaterali, ad eccezione della possibile irritazione cutanea negli individui allergici al cerotto adesivo di alcuni sensori, fenomeno che si può evitare con le opportune misure.
Nei protocolli di training respiratorio e di rilassamento gli individui predisposti possono inoltre sperimentare una sensazione di "testa leggera" conseguente all'attività respiratoria. Tali fenomeni sono reversibili e possono essere ridotti o evitati con le opportune precauzioni.
E' una cura a lungo termine?
Studi di follow-up hanno dimostrato che, per la maggior parte dei pazienti ansiosi trattati con il Biofeedback che continuano ad applicare le abilità apprese, gli effetti del trattamento rimangono invariati nel corso del tempo, senza la necessità di ricorrere ad ulteriori trattamenti.
Contatti e indirizzi
Il Trattamento di Biofeedback Integrato per l'Ipertensione è svolto dall' équipe formata dal Dr. Alessio Penzo e dalla Dr.ssa Loredana Scalini presso lo studio situato in Via Giovanni Guareschi 123, 00143 - Roma (EUR-Laurentina).
E' possibile prendere un appuntamento, in base alle disponibilità, dal Lunedì al Sabato.
Bibliografia
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